様式第４号（第７条関係）
配置予定技術者の現況
商号又は名称　　　　　　　　　　
本工事（※）に配置を予定している技術者等について
配置予定技術者氏名	現在従事している建設工事の有無	有　の　場　合	
		当該工事での役割	件　名	発注者名	施工場所
(市町村名)	契約金額
(単価:円)	工　　　期	
	有・無	１．現場代理人
２．専任の主任技術者等
３．専任を要しない主任技術者
４．１と２又は３の兼任					自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	
			本工事（※）に従事できると判断する理由	
	有・無	１．現場代理人
２．専任の主任技術者等
３．専任を要しない主任技術者
４．１と２又は３の兼任					自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	
			本工事（※）に従事できると判断する理由	
	有・無	１．現場代理人
２．専任の主任技術者等
３．専任を要しない主任技術者
４．１と２又は３の兼任					自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	
			本工事（※）に従事できると判断する理由	
１．現在従事している建設工事がない場合は「有の場合」の欄の記載は不要です。
２．「有の場合」を記載する際に、発注者名については具体的に記載してください。
※　本工事とは、今回の入札参加資格の確認を申請する工事のことである。
営業所の専任技術者の状況について
技術者の氏名	営業所の名称	担当する工事の種類	
			
１．建設業法第７条第２号又は第15条第２号に規定する専任の技術者として営業所ごとに配置されている者の状況を記載すること。
２．担当する工事の種類については、建設業法上の工種を記載すること（「土」、「建」、「電」等）。
３．申請する工事の工事別発注概要書に記載する工種に係る技術者についてのみ記載すること。
４．営業所の専任技術者を配置予定技術者としている場合は、「本工事（※）に従事できると判断する理由」欄に対応方針を記載すること。