様式第３号（第７条関係）
配置予定技術者の資格・工事経歴
商号又は名称　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　
氏名	資格
区分	所有している資格取得年・交付番号	工事経歴（※発注概要書において技術者の工事経歴を入札参加要件とした場合のみ記載）	
			件名	発注者名	施工場所
(市町村名)	契約金額
(単位:円)	施工年度
工期(月数)	従事役職	工事概要
工法、施工数量を記載	
	監理技術者
主任技術者						年度
年　月～　年　月
(　　月)			
	監理技術者
主任技術者						年度
年　月～　年　月
(　　月)			
	監理技術者
主任技術者						年度
年　月～　年　月
(　　月)			
	監理技術者
主任技術者						年度
年　月～　年　月
(　　月)			
記載要領
１．資格については、確認できる技術検定合格証明書又は監理技術者証の写しを添付してください。なお、建設業法第27条第１項に規定する技術検定に合格した者においては、合格証明書を受領していない場合は、試験実施機関が発出する合格通知書の交付日から半年程度の間は、合格証明書の写しに代えて合格通知書の写しを添付することで足りるものとします。この場合、当該資格の取得年月日及び番号に代えて、合格通知書の交付年月日を記載してください。
２．健康保険被保険者証の写し（技術者の住所が記載された裏面も必要）を添付してください。
３．技術者の候補が複数いる場合は、すべて記載してください。
４．件名には、今回入札参加申込する工事と同種の工事を優先記載するとともに、秋田県内公共団体の発注工事、その他の公共工事、民間工事の順に記載してください。また、「従事役職」欄には、主任技術者、監理技術者等の役職名を記載するほか、現場での技術的な関わりが判断できる資料（配置予定技術者と実績工事のかかわりを示す施工体系図等）を添付してください。