様式第２号（第７条関係）
同種工事の施工実績等
商号又は名称　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　
同種工事の施工実績
件名	発注者名	施工場所
(1)市町村名
(2)施工地名	契約金額
(単位:円)	施工年度
工　　期
(月数)	受注形態
(JVの場合出資比率)	工事概要
条件に関連する工事種別、工法、施工数量を記載	ＣＯＲＩＮＳ
(1)登録の有無
(2)登録番号	
		(1)
(2)		年度
年　月～　年　月
(　　月)	
単体　・　ＪＶ
(　　％)		登録：有・無
番号：	
		(1)
(2)
		年度
年　月～　年　月
(　　月)	
単体　・　ＪＶ
(　　％)		登録：有・無
番号：	
		(1)
(2)
		年度
年　月～　年　月
(　　月)	
単体　・　ＪＶ
(　　％)		登録：有・無
番号：	

手持ち工事の状況	現在契約している工事の件数と金額	概要	一般土木工事	建築一式工事	その他工事	
		件数（前年度継続工事も含む）
	件	件	件	
		金額（当該年度分の支払額のみ）	円	円	円	
記載要領
１．対象工事における工事概要と同種工事の施工実績について、的確に判断できるよう具体的に記載してください。
２．過去10年間の主要な概要工事について、秋田県内公共団体の発注工事、その他の公共工事、民間工事の順に記載してください。
３．同種工事の施工実績については、契約書及び設計図書等（金抜き設計書、設計図面、特記仕様書等で同種工事であることが確認できる資料）の写しを添付してください。（ＪＶで施工した工事については、出資比率20％以上の場合のみ施工実績として認めますので、ＪＶ施工の場合は協定書の写しを添付してください。）
４．手持ち工事の状況は、湯沢雄勝広域市町村圏組合発注工事に限らず、現在契約中の工事のうち5,000万円以上のものすべてについて記載してください。