様式第１号（第７条関係）
令和　年　月　日

　湯沢雄勝広域市町村圏組合
　管理者　　佐　藤　一　夫　　様

商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
ＴＥＬ
ＦＡＸ

競争入札参加資格確認申請書

湯沢雄勝広域市町村圏組合が調達する次の案件の請負契約に係る条件付一般競争入札への参加資格について確認されたく、資料を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しないこと、会社更生法に基づく更生手続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立中でないこと、社会保険に加入し、かつ社会保険料に滞納がないこと（適用除外事業所を除く。）及び添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。

１　工 事 名　　湯沢雄勝広域市町村圏組合　貝沢ごみ処理施設解体工事

２　工事番号　　Ｒ03広事工第３号

※　公告に示された書類を添付すること。