様式第25号（第19条関係）

患者等搬送状況報告書

年　月　日

湯沢雄勝広域市町村圏組合消防本部　消防長　様

　
事業所名
　　　　所在地
　　　　責任者・職氏名　　　　　　　　　　　　

　当該事業所の　　年　　月中の患者等搬送状況は、次のとおりでしたので報告します。
事業区分	□	患者等搬送事業
□	患者等搬送事業（車椅子専用）			
搬送の区分	当月	累計	
合　計			
搬送要請時、救急車を必要とした件数			
搬送要請者の依頼場所到着時、救急車を必要とした件数			
患者等搬送中に救急車を必要とした件数			
医師、看護師等が同乗した件数			
感染症の患者等を搬送した件数			
小　計			
特異事案報告分	業務中、患者が死亡した件数			
	業務中、患者等が負傷した件数			
	業務中、患者等搬送用自動車が交通事故を起こした件数			
	その他の特異事案			
	小　計