様式第19号（第11条関係）

認　定　証　等　受　領　書

年　　月　　日

　湯沢雄勝広域市町村圏組合消防本部　消防長　様

受領者
職・氏名　　　　　　　　　　

　認定証等を下記のとおり受領いたしました。
　なお、認定事業者でなくなった場合には、受領した認定証等を速やかに返納します。

記
事業区分	□	患者等搬送事業
□	患者等搬送事業（車椅子専用）	
事業所名		
所在地	〒
電話	
責任者・職氏名		
認定証番号	第　　　　　号	
認定証有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
事業者認定マーク	枚	
自動車認定マーク	枚