様式第１号（第４条関係）
令和　年　月　日

　湯沢雄勝広域市町村圏組合
管理者　　佐　藤　一　夫　　様

共同企業体の名称
申請者　共同企業体所在地
代表者の商号氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

建設工事共同企業体入札参加資格審査申請書

　次の工事の入札に参加したく、共同企業体を結成しましたので、別紙書類を添えて申請します。

１　工事番号　　Ｒ03広事工第３号
２　工事名　　湯沢雄勝広域市町村圏組合　貝沢ごみ処理施設解体工事

共同企業体の名称
代表者の所在地
商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

構成員の所在地
商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

構成員の所在地
商号及び代表者　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　なお、貴発注に係る当該工事について令和　年　月　日から解散するまでの間、次の権限を当共同企業体代表者に委任します。
この場合の使用印は、次のとおりです。

委任事項

１　工事の入札及び見積に関する一切の権限
２　工事請負契約に関する一切の権限	使用印	
３　工事完成保証に関する一切の権限
４　工事請負代金（前払金及び部分払金を含む。）の請求及び受領に関する一切の権限
５　上記権限の範囲内において、復代理人を選任する権限
６　工事の施工に関し、諸届及び諸報告の提出に関する一切の権限