露店等の開設届出書

年　　月　　日

湯沢雄勝広域市町村圏組合
　　消　　防　　署　　長　様

届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞	
催しの名称		
露店等の開設場所		
開　設　期　間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	営業時間	開始　　　時　　分
終了　　　時　　分	
開　設　店　数		消火器の　設置本数		
現場責任者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　
　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　３　露店等の開設区域及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。