タンク検査申請書
年　　月　　日

湯沢雄勝広域市町村圏組合
　　　　　　　　　消防長　　　　　様

申請者
住　所
（電話　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
タンク構造	形状		
	寸法	㎜	容量	ι	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力		
検査の種類及び検査希望年月日		
タンクの製造者及び製造年月日	　　　　年　　月　　日	
貯蔵所等の完成予定期日	　　　　年　　月　　日	
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
	検査年月日
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　タンクの構造明細図書を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。