水　道　　水　届　出　書
年　　月　　日
湯沢雄勝広域市町村圏組合
　　　　　　　　消防署長　様
届出者
住　所
（電話　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　	
　水予定日時	自　　　　年　　月　　日　　時　　分
至　　　　年　　月　　日　　時　　分	
　水　区　域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　断・減水区域の略図を添付すること。