煙　火　　届　出　書
年　　月　　日
湯沢雄勝広域市町村圏組合
　　　　　　　　消防署長　様
届出者
住　所
（電話　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　	
 予 定 日 時	自　　　　年　　月　　日　　時　　分
至　　　　年　　月　　日　　時　　分	
 場　 　　所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
　に直接従事
する責任者の氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。