水素ガスを充てんする気球の設置届出書
年　　月　　日　
　湯沢雄勝広域市町村圏組合
　　　　　　　　　消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　番）　
氏　名　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　名	
設置期間	掲揚	自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日	
	けい留	自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日	
設置目的		
設置場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用 途		立入禁止の方法		
充てん又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構　　　　造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他		
支持方法	掲揚		必要		
	けい留		事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。