様式第24号（第19条関係）

年　月　日

湯沢雄勝広域市町村圏組合消防本部　消防長　様

　
事業所名
　所在地
　　　　責任者・職氏名　　　　　　　　　　　　

特異事案・事故発生等報告書

事業区分	□	患者等搬送事業
□	患者等搬送事業（車椅子専用）	
認定証交付年月日	年　　月　　日	認定証番号	第　　　号	
発生日時	年　　　月　　　日（　　　曜）　　　　時　　　分頃	
発生場所		
乗務員氏名		
特異事案等の内容及び対応		
※	受　　付　　欄	※	経　　過　　欄	
		
備考
１　資料等を添付してください。
２　※欄には記入しないでください。