様式第22号（第15条関係）
事業内容変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　湯沢雄勝広域市町村圏組合消防本部　消防長　様

届出者
住　所
氏　名　　　　　　　　　

　下記事業所について事業内容の変更を届け出ます。

記	
事業区分	□	患者等搬送事業
□	患者等搬送事業（車椅子専用）	
事業所名		
所在地	〒
電話	
責任者・職氏名		
認定交付年月日	年　　月　　日	認定証番号	第　　　　号	
変更の内容等		
※	　受　　付　　欄	※	　経　　過　　欄	
		
備考
※欄には記入しないでください。