様式第11号（第９条関係）
乗患者等搬送用自動車表
自動車の区分	□	患者等搬送用自動車
□	患者等搬送用自動車（車椅子専用）	
自動車の種別
（車名・型式）		塗　色		
自動車登録番号		定　員	人	
患者等収容部分の大きさ	長　さ	cm	
	幅	cm	
	高　さ	cm	
換気装置	有　・　無	冷房装置	有　・　無	
暖房装置	有　・　無	通信装置
種　別	電話
FAX
無線	
ストレッチャー又は車椅子の固定装置	有　・　無	ストレッチャーの
患者固定要ベルト	有　・　無	
ストレッチャーの
大きさ	長さ	cm	幅	cm	高さ	　cm	
車椅子の乗降を容易にする装置	有　・　無	
消毒票の有無	有　・　無	
積載資器材	
品　名	数量	品　名	数量	品　名	数量	
ポケットマスク
三角巾
包帯
ガーゼ
ばんそうこう
タオル
担架
保温用毛布		噴霧消毒器
各種消毒薬
はさみ
手袋
マスク
膿盆汚物入れ
体温計	
	バッグマスク
まくら
敷物
ピンセット
ＡＥＤ		

車両写真添付
　（前面）

　（後面）　

	

車両写真添付
　（右側面）

　（左側面）