様式第９号（第９条関係）
患者等搬送事業認定（更新）申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

湯沢雄勝広域市町村圏組合消防本部　消防長　様

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話

患者等搬送事業の認定（更新）について下記のとおり申請いたします。

記	
事業区分	□　患者等搬送事業
□　患者等搬送事業（車椅子専用）	
事業所名		
所在地		
責任者・職氏名		
国土交通省
免許登録番号		
定款に定める
事業内容		
※	　受　　付　　欄	※	　経　　過　　欄	
		
備考
１　必要な関係書類を添付してください。
２　２部提出してください。
３　※欄には記入しないでください。