様式第１号（第４条関係）
講　習　受　講　申　請　書

年　　月　　日

　湯沢雄勝広域市町村圏組合消防本部　消防長　様

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
	
講習種別	□	乗務員基礎講習　　□　乗務員（車椅子専用）基礎講習
□	乗務員定期講習　　	

のりづけ

写真
横2.4cm
縦３cm	ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住　　所　〒

電話	
勤務先	名　称		
	所在地	〒
電話	
※	受　　付　　欄	※	経　　過　　欄	
		
備考
１　写真は、受講申請６月以内に撮影した正面上半身像（横2.4cm×縦３cm）で、その裏面に撮影年月日、氏名及び年齢を記載し、申請書に貼付するとともに、１枚を添付してください。
２　定期講習の受講を希望する場合は、写真添付の必要はありません。
３　※欄には記入しないでください。